Ustawa ta ograniczała również kwotę, jaką państwo mogło wydać na płatności DSH. Ale niewiele zrobił, aby spowolnić recykling. Wiele państw po prostu ukierunkowało swoje płatności DSH na wybrane szpitale, płacąc im znacznie więcej niż koszty nieskompensowanej opieki, a następnie odzyskając większość pieniędzy na rzecz skarbu państwa. Aby zahamować tę praktykę, Kongres ograniczył państwa do dokonywania płatności DSH przekraczających koszty nieuregulowane przez szpital – nie zabraniając recyklingu, ale czyniąc praktykę bardziej kosztowną dla szpitali. W 1997 r. Kongres i administracja Clintona obniżyły federalne płatności DSH o 5% i ograniczyły ich dalszy wzrost. Pomimo tych wysiłków, recykling trwał aż do rozpoczęcia przez Centers for Medicare i Medicaid Services (CMS) praktyki według stanu na podstawie stanu. Do 2006 r. Recykling w dużej mierze ustał.
Federal Disproportionate-Share Hospital (DSH) Przydziały na rok 2009, według stanu. Dziś 50 stanów i Dystrykt Kolumbii mają programy DSH. Roczne płatności federalne różnią się znacznie – od 200 000 USD (w Wyoming) do ponad 1,5 miliarda USD (w Nowym Jorku) i różnią się znacznie w zależności od kwot na osobę i płatności przypadających na obywatela nieubezpieczonego (patrz tabela). Jak na ironię, pierwsi użytkownicy systemów recyklingu i innych obecnie zakazanych systemów zamkniętych w dużych płatnościach federalnych, które trwają do dziś.
Ale recykling to nie jedyny sposób, w jaki państwa podważają program. Chociaż prawo federalne wymaga od państw dokonywania płatności DSH na rzecz szpitali, które zapewniają znaczną część swojej opieki niezamożnym pacjentom, nie ustala żadnych opłat za takie płatności, a także daje państwom członkowskim swobodę dokonywania płatności na rzecz szpitali, które zapewniają niewiele lub nie zapewniają opieki charytatywnej. Szpital, który zapewnia tylko 1% swoich łóżek dla pacjentów Medicaid, może otrzymywać pieniądze DSH, jeśli ich stan ustali niski próg. Ale ponieważ program DSH każdego stanu ma pułap 12% jego całkowitego budżetu Medicaid, jedynym sposobem na rozłożenie płatności jest znaczne ograniczenie kwot wypłacanych najbardziej godnym szpitalom. Nie da się określić, jak rozpowszechniona jest ta praktyka, ale już w 1993 r. W sumie 37 państw zgłosiło dokonanie płatności DSH dla szpitali, które zapewniły poziomy opieki medycznej i charytatywnej, które były poniżej federalnego progu4.
Niezależnie od wad programu, fundusze DSH, które docierają do szpitali sieci bezpieczeństwa, mają kluczowe znaczenie dla przetrwania tych szpitali. Analiza NAPH z 1999 r. Wykazała, że bez funduszy DSH instytucje te miałyby marżę w wysokości 7% na operacjach5. Nawet w przypadku funduszy DSH szpitale w sieci bezpieczeństwa stają w obliczu niepewnej przyszłości. W 2007 r. Agencja ds. Badań i Jakości w zakresie Opieki Zdrowotnej obliczyła, że mediana marży operacyjnej w zakresie opieki nad pacjentami w publicznych szpitalach bezpieczeństwa wynosi -6.7% .3
W ostatnich latach CMS wielokrotnie dążył do wyeliminowania programu DSH. Uznając go za niewłaściwą instytucjonalną dotację, agencja zaproponowała reformę programu poprzez wezwanie państw do wykorzystania swoich funduszy DSH w celu rozszerzenia uprawnień Medicaid lub dotowania prywatnych ubezpieczeń ubogich. Tennessee wypróbował tę strategię w 1994 roku, przekierowując swoje fundusze DSH, aby rozszerzyć uprawnienia Medicaid. W ciągu kilku miesięcy szpitale z sieci bezpieczeństwa zostały zmuszone do ograniczenia lub wyeliminowania ważnych programów. W obliczu powszechnych zakłóceń opieki Tennessee wznowił program DSH.
W grudniu 2008 r. Biuro Budżetowe Kongresu (CBO) zaproponowało przekształcenie programu DSH w grant z budżetu państwa
[podobne: olejek kokosowy do włosów, ekrany bezszwowe, Upadłość transgraniczna ]
Powiązane tematy z artykułem: ekrany bezszwowe olejek kokosowy do włosów Upadłość transgraniczna