Przezskórna interwencja wieńcowa a cewnikowanie tętnic wieńcowych

W odniesieniu do wyników projektu SYNTAX (Synergy między PCI [przezskórna interwencja wieńcowa] a Taxus and Cardiac Surgery) (ClinicalTrials.gov number, NCT00114972) zgłoszony przez Serruys et al. (Wydanie z 5 marca), chcemy podkreślić kilka czynników, które wymagają wyjaśnienia i mogą wpłynąć na różnice zaobserwowane pomiędzy badanymi grupami. Nie zanotowano czasu wystąpienia udarów i częstości migotania przedsionków. Dane te, w połączeniu z różnicami w farmakoterapii między kohortami, mogą odpowiadać za nadmierną liczbę udarów widocznych w kohorcie pomostowania tętnic wieńcowych (CABG). Wyjaśnienie czasu uderzeń może pomóc w wyjaśnieniu, czy były one zakrzepowo-zatorowe, czy z powodu chirurgicznej obsługi aorty. Ponadto, zakres i wpływ strategii PCI, w tym zastosowanie śródnaczyniowej ultrasonografii adiuwantowej przyjętej przez badaczy w przypadku złożonych zmian chorobowych, nie są zgłaszane; czynniki te mogły wpłynąć na wskaźniki restenozy.
Ravinay Bhindi, MD, Ph.D.
Gemma A. Figtree, MD, D.Phil.
Royal North Shore Hospital, Sydney, NSW 2065, Australia
Odniesienie1. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP i in. Przezskórna interwencja wieńcowa w porównaniu z pomostowaniem aortalno-wieńcowym w przypadku ciężkiej choroby wieńcowej. N Engl J Med 2009; 360: 961-972
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
W badaniu SYNTAX wskaźnik udaru był istotnie wyższy w grupie CABG niż w grupie PCI (2,2% vs. 0,6%). Autorzy spekulują, że niższe odsetki stosowania tienopirydyny w grupie CABG przyczyniły się do tego odkrycia. Mimo że korzyści płynące z leczenia podwójnie przeciwpłytkowego po PCI1 lub w ostrym zespole wieńcowym2 są dobrze poznane, liczba pacjentów w grupie CABG z opartymi na dowodach wskazaniami do leczenia podwójnie przeciwpłytkowego nie jest zgłaszana. Co więcej, główne badania porównujące długotrwałe leczenie podwójnie przeciwpłytkowe z samą aspiryną wykazały tylko nieznaczne zmniejszenie udaru, przy względnym zmniejszeniu ryzyka w zakresie od 10% do 21% .1-3 Dlatego też zróżnicowane wskaźniki stosowania tienopirydyny odgrywały co najmniej niewielką rolę w wynikach SYNTAX. Dane na temat czasu uderzeń w odniesieniu do interwencji mogą rzucić światło na zakres, w jakim udar jest nieuniknionym ryzykiem CABG w porównaniu z konsekwencją zróżnicowanego leczenia medycznego po interwencji.
Jonathan L. Edwards, MD
Summa Barberton Hospital, Barberton, OH 44203
com
3 Referencje1. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT III, i in. Wczesne i utrzymujące się podwójne doustne leczenie przeciwpłytkowe po przezskórnej interwencji wieńcowej: randomizowane badanie kontrolowane. JAMA 2002; 288: 2411-2420 [Erratum, JAMA 2003; 289: 987.]
Crossref Web of Science Medline
2. Klopidogrel w niestabilnej dławicy piersiowej, aby zapobiegać nawrotom zdarzeń. Wpływ klopidogrelu oprócz aspiryny u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST. N Engl J Med 2001; 345: 494-502 [Erratum, N Engl J Med 2001; 345: 1506, 1716.]
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
3. Bhatt DL, Fox KAA, Hacke W. i in. Klopidogrel i aspiryna w porównaniu z samą aspiryną w zapobieganiu incydentom miażdżycowym N Engl J Med 2006; 354: 1706-1717
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
Szkoda, że organizatorzy badania SYNTAX zdecydowali się na porównanie przezskórnej procedury stentowania ze standardową operacją CABG, o której wiadomo, że stwarza ryzyko udaru mózgu do 2%.
Coraz więcej dowodów wskazuje na to, że częstość występowania udaru związanego z zabiegiem jest znacznie zmniejszona, gdy stosuje się techniki anaortyczne (tj. Operację przeprowadzaną bez krążenia pozaustrojowego i bez manipulacji aortą). Trzy raporty opisują ponad 1000 takich operacji CABG, a przy tych wszystkich operacjach wskaźnik udaru był mniejszy niż 0,3%.
Zgodnie z naszą wiedzą żadne randomizowane badanie nie porównywało standardu z anaortyczną chirurgią wieńcową; jednak z naszego doświadczenia wynika, że jest to bezpieczna procedura u prawie wszystkich pacjentów z chorobą potrójną lub zwężeniem lewej głównej tętnicy wieńcowej.
Tabela 1. Tabela 1. Współczynnik udaru powiązany z Anaortic CABG w porównaniu z konwencjonalnym CABG wykonywanym przy użyciu pompy i poza pompą. Stwierdzenie, że częstość występowania udaru jest większa w przypadku zabiegu operacyjnego niż w przypadku stentowania4, może być prawdą w przypadku niektórych operacji, ale nie jest prawdą w przypadku innych. Częstość występowania udaru w Royal North Shore Hospital w Sydney w latach 2002-2006 i częstość występowania udaru mózgu w dwóch innych instytucjach przedstawiono w tabeli 1.
Russell JL Brereton, FRACS
Royal North Shore Hospital, Sydney, NSW 2065, Australia
com
Martin Misfeld, MD, Ph.D.
University of Lübeck, 23538 Lubeka, Niemcy
Donald E. Ross, FRACS
Royal North Shore Hospital, Sydney, NSW 2065, Australia
4 Referencje1. Vallely MP, Potger K, McMillan D, et al. Techniki anortowe zmniejszają chorobowość neurologiczną po operacjach pomostowania tętnic wieńcowych poza pompą. Heart Lung Circ 2008; 17: 299-304
Crossref Medline
2. Calafiore AM, Di Mauro M, Teodori G, i in. Wpływ manipulacji aortalnej na częstość występowania incydentów naczyniowo-mózgowych po rewaskularyzacji chirurgicznej mięśnia sercowego. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1387-1393
Crossref Web of Science Medline
3. Prapas SN, Panagiotopoulos IA, Hamed Abdelsalam A, i in. Predyktory przedłużającej się mechanicznej wentylacji po aortalnej bezdotykowej operacji pomostowania tętnic wieńcowych. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32: 488-492
Crossref Web of Science Medline
4. Lee TH, Hillis LD, Nabel EG. CABG vs. stentowanie – implikacje kliniczne badania SYNTAX. N Engl J Med 2009; 360: e10 (tylko w sieci). (Dostępne pod adresem http: //.)

Wyniki badań zgłoszone przez badaczy SYNTAX pokazują, że po 12 miesiącach odsetek udarów był znacznie wyższy w grupie CABG niż w grupie PCI (2,2% vs. 0,6%, P = 0,003). W punkcie wyjściowym odsetek pacjentów z udarem w wywiadzie wynosił 3,9% w grupie PCI i był nieco wyższy (4,8%) w grupie CABG (p = 0,33). Obfite dane zapewniają wsparcie dla stosowania statyn u pacjentów poddawanych CABG, chyba że leczenie statynami jest przeciwwskazane.1 Wiele metaanaliz wykazało użyteczność leczenia statynami w pierwotnej i wtórnej prewencji udaru z powodu jego działania obniżającego poziom lipidów i plejotropowego. 3 Dlatego zaskakujące jest to, że w badaniu SYNTAX tylko 74,5% pacjentów w grupie CABG otrzymywało statynę, podczas gdy w grupie PCI 86,7% pacjentów otrzymywało statynę (p <0,001). Uważamy, że ważne jest poznanie występowania udaru, a także przeciwwskazań do leczenia statynami, jeśli takie istnieją, w podgrupie, w której badani nie otrzymywali statyny po CABG w porównaniu z innymi podgr [podobne: poradnia psychologiczna wrocław, dialab wyniki, leki dla seniorów ]